 |
|
Formulir Pendaftaran MTs Darul Ulum Sasa
Tahun Pelajaran 2022/2023 |
| 1. | Nama Peserta Didik | : | |
| 2. | NISN | : | |
| 3. | Tempat Tanggal Lahir | : | |
| 4. | Jenis Kelamin | : | |
| 5. | Agama | : | |
| 6. | Status Dalam Keluarga | : | |
| 7. | Anak ke | : | dari Bersaudara |
| 8. | Alamat Peserta Didik | : | |
| 9. | Nomor Telepon | : | |
| 10. | Sekolah/Madrasah Asal | : | |
| 11. | Nama Orang Tua/Wali | ||
| a. Ayah | : | ||
| b. Ibu | : | ||
| c. Wali | : | ||
| 12. | Nomor Telepon | ||
| a. Ayah | : | ||
| b. Ibu | : | ||
| c. Wali | : | ||
| 13. | Alamat Orang Tua/Wali | ||
| a. Ayah | : | ||
| b. Ibu | : | ||
| c. Wali | : | ||
| 14. | Pekerjaan Orang Tua/Wali | ||
| a. Ayah | : | ||
| b. Ibu | : | ||
| c. Wali | : | ||
|
|
Kota Ternate, 19 April 2026 Ketua PPDB Drs. Sergi Dialy NIP. 196802042003121001 |
||